【LITALICOワークス】イベントフォーム

ご来所希望日（第一希望） *

ご希望時間帯（第一希望） *

ご来所希望日（第二希望）

ご希望時間帯（第二希望）

ご来所希望日（第三希望）

ご希望時間帯（第三希望）

今回の見学・相談会を、主にどのように活かしたいですか？ *

現在の状況についてお聞かせください。「答えたくない」にチェックでも構いません。 *

障害者手帳を持っている

自立支援医療を受けている

障害の診断があり、現在も定期的に通院している

過去に診断を受けたことがあるが、現在は通院していない

診断・通院の経験はない

答えたくない

必要な配慮や診断名があれば、ご記入ください（任意）

聞きたいこと・事前に確認したいこと（任意）

お名前 * メールアドレス * 電話番号 *

本フォームの送信は見学・相談会のご予約確定を意味するものではございません。

フォーム送信後、大宮桜木町センターからお電話、もしくはメールにて別途予約確定のご連絡を差し上げます。

恐れ入りますが、お急ぎでの予約確認をされたい場合は、直接お電話にてご確認くださいますようお願い申し上げます。

☎LITALICOワークス大宮桜木町

048-871-9761 （受付時間 10:00~17:00）

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